一、补充医保线上报销（请优先选择此方式）
1.途径
途径一：微信搜索公众号“外交服务集团”--一站式--医保报销
途径二：微信搜索小程序“平安健康保险”
途径三：手机应用市场搜索“平安健康保险”APP
2.报销流程
被保险人可通过平安健康保险APP或平安健康保险小程序7*24小时自助提交理赔申请，线上理赔无金额限制，无申请次数限制、无单次申请额度限制，并且单次理赔金额在1万元（不含）以下的自助理赔案件无需提交案件资料原件。标准理赔案件3个工作日内结案。为节约您的报销时间，请优先选择线上方式进行补充医保报销。
以平安健康保险APP为例：
第一步：平安健康保险APP-我的-保险服务板块，绑定保单信息
下载平安健康保险APP——点击我的——点击左上角头像——点击身份信息——输入姓名、身份证号码获取验证码进行实名认证——回到我的页面——点击去理赔——点击自助理赔
第二步：线上自助拍照理赔
点击就诊人，选择本人或子女；
可以一次性提交多张不同日期发票，就诊日期选其中最近日期即可；
可以一次性提交不同医院理赔，就诊医院选择其中一家医院即可；
事故类型选择：疾病医疗费用或意外医疗费用，根据实际就诊情况选择；
治疗类型选择：门诊或住院，根据实际就诊情况选择。
注：就诊医院若找不到实际就诊医院，可以随便选一家。就诊医院和日期仅为理赔判断，选错也不影响理赔。
银行卡信息填写员工本人银行卡信息，若子女提交理赔，可以填写员工银行卡信息，也可以填写子女银行卡信息。
手机号码、邮箱、银行卡信息，每次理赔时，APP若之前有理赔成功记录，会自动带出信息，客户也可以自行修改。
第三步：签名确认提交理赔
若理赔失败会退回理赔申请并说明失败原因，请按照具体失败原因补充材料等。
3.线上理赔材料要求
二、补充医保线下报销时间
2024年度补充医保线下报销收单日期为5月及之后的每月第4周周五下午13:00---16:00，即：5月24日、6月21日、7月26日、8月23日、9月27日、10月25日、11月22日。
2024年度年底报销时间待确认后另行通知。
各参保人员本年度内发生的医疗费用须在本年度内申报。根据京医保发[2001]39号文件和京医保发[2004]56号文件及相关规定要求，对于跨年度的医疗费用申报，北京市基本医疗保险基金和补充医疗保险均不予以支付。
三、所需材料
1、如您已刷社保卡
（1）职工门诊费用：理赔申请书、医疗费用发票原件及费用明细清单原件（如收据上标注“费用明细条数已超过打印上限、请另行打印”需提供明细）、门急诊病例/处方/底方/手册/检查检验报告原件、身份证复印件（若单笔理赔金额超一万元需要）、银行卡复印件；
（2）职工住院费用：理赔申请书、医疗费用发票原件及费用明细清单原件、住院病例/出院小结原件、身份证复印件、银行卡复印件。
（3）子女门诊、住院费用：子女理赔医院范围限定为二级及以上公立医院普通部。如果经医保统筹，则医院范围限定为医保定点医院普通部。
如年度内首次报销子女费用，需提供子女出生证明、子女身份证（或护照）正反面复印件（印在一张纸上）、员工身份证正反面复印件（印在一张纸上），（若出生证明找不到，请提供员工户口本及子女户口本复印件，如不在一个户口本上，请去派出所或街道开具亲属关系证明），其余材料与（1）（2）一致。
2、如您未刷社保卡：单位权限仅可受理本单位职工未刷社保卡的部分情形。具体情形包括：本地和异地急诊未刷社保卡就医发生的医疗费用、参保后未发卡期间发生的医疗费用、社保卡补换卡期间发生的医疗费用、出院后医院压卡社保结算期间发生的医疗费用。若有以上情况，请按以下材料进行报销申请：
（1）本地和异地急诊就医
门诊：医疗票据原件（须加盖医院急诊专用章）、急诊诊断证明、完整的费用明细清单、底方（即处方笺，若有西药费、中成药费、中药费需要）。
住院：住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件、诊断证明、出院证明、北京市医疗保险费用全额结算证明。
（2）参保后未发卡
门诊：医疗票据原件、诊断证明、完整的明细清单、底方（即处方笺，若有西药费、中成药费、中药费需要）。
住院：住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件、诊断证明、出院证明、北京市医疗保险费用全额结算证明。
（3）社保卡补换卡期间
门诊：医疗票据原件、诊断证明、完整的明细清单、底方（即处方笺，若有西药费、中成药费、中药费需要）。
住院：住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件、诊断证明、出院证明、北京市医疗保险费用全额结算证明。
（4）出院后医院押卡社保结算期间
门诊：医疗票据原件、诊断证明、完整的明细清单、底方（即处方笺，若有西药费、中成药费、中药费需要）、住院医院出具的社保押卡结算证明。
住院：住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件、诊断证明、出院证明、北京市医疗保险费用全额结算证明、住院医院出具的社保押卡结算证明。
特别提示：若医疗费用票据丢失，北京市基本医保和补充医保均无法进行赔付，其余材料如有遗失均可在医院补开，请妥善保管好自己的医疗票据。
四、医院范围
（1）计划A、计划B：医院范围限定为医保定点医院普通部，但对于不支持门诊医保地区，门诊没有经医保结算的，则门诊的医院范围限定为二级及以上公立医院普通部。
（2）计划C、计划D：适用于子女投保，医院范围限定为二级及以上公立医院普通部。如果经医保结算，则医院范围限定为医保定点医院普通部。
（3）急诊可以到非约定医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗。若因指定医院条件限制而需转至非约定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险人同意。
（4）对约定医院的分院、外宾病区、特需部、国际部、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房，经医保结算的，按照保障责任约定的赔付范围和赔付比例正常赔付。
（5）所有非约定医院、病区或病房内发生的任何费用，保险人不承担保险责任（急诊除外）。
五、常见责任免除
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，不承担给付保险金的责任：
① 非本人就诊、代配药、外配药、代诊
② 用药量超过一般标准，用药与性别，年龄不符，药品在疾病诊断的禁用范围内
③ 验光配镜、近视、远视、斜视眼的屈光不正
④ 戒毒、戒酒、戒烟、疗养、整容、美容、变性，被保险人献血、捐献骨髓或任何人体器官或组织
⑤ 非因疾病就诊，减肥、增胖、增高等项目
⑥ 检查、治疗、用药与疾病诊断不符
⑦ 无诊断就诊，无主诉、诊断，直接配药、取药、治疗或检查
⑧ 任何免疫疫苗，预防性的检查检验、治疗或药物，各种保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目（如足部反射推拿，健身按摩等）
⑨ 不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）
（最终理赔结论以保险公司核定为准）
六、报销起付线及标准
1.门（急）诊及住院起付线
本年度参保期内所发生的门、急诊医疗费用超过1800元的，社保卡将会实时结算基本医疗保险部分，剩余部分中的“自付一”，满足补充医疗保险理赔要求的，将通过补充医疗保险进行理赔（门诊+住院报销年度共用额度为5万元）。年度内首次住院费用超过1300元、第二次及以后的费用超过650元的，社保卡将会实时结算基本医疗保险部分（报销封顶线为50万元），剩余部分中的“自付一”，满足补充医疗保险理赔要求的，将通过补充医疗保险进行理赔（门诊+住院报销年度共用额度为5万元）。
2.基本医疗保险实时结算金额比例
补充医疗保险报销金额比例
（1）职工A方案：承担社保范围内责任，强制社保结算，未结算不予理赔。住院免赔额0元，赔付比例90%；门诊年免赔额500元，赔付比例90%。
（2）职工B方案：承担社保范围内责任，强制社保结算，未结算不予理赔。住院免赔额0元，赔付比例100%；门诊免赔额0元，赔付比例100%。
（3）连带子女C方案：承担社保范围内责任，不强制社保结算。住院免赔额0元，赔付比例50%；门诊免赔额0元，赔付比例50%。
（4）连带子女D方案：承担社保范围内责任，不强制社保结算。住院免赔额0元，赔付比例100%；门诊免赔额0元，赔付比例100%。
*一个自然年度内，A、B方案门诊+住院金额的报销封顶线均为5万元人民币；C、D方案门诊+住院金额的报销封顶线均为2万元人民币。
七、联系方式
人服分公司社保咨询热线： 4000681200
注：《2024年平安健康险理赔指南》见附件。
外交服务集团有限公司人力资源服务分公司
2024年4月2日
2024年平安健康险理赔指南
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