一、补充医保线下报销时间:
2020年度补充医保线下报销收单日期为6月及之后的每月第2周、第4周周五下午13:00---16:00,即:6月12日、7月10日、7月24日、8月7日、8月21日、9月11日、9月25日、10月9日、10月23日、11月6日、11月20日、12月11日。
2020年年底线下报销收单日期:2020年12月21日至2021年1月8日每个工作日9:00---11:00、13:00---16:00。
各参保人员本年度内发生的医疗费用须在本年度内申报,离职报销需在离职之日起30个自然日内报销完成,换机构需在换机构之前报销完成;离职和换机构报销可随时来社保办递交,不受线下报销时间制约;过期不予报销。根据京医保发[2001]39号文件和京医保发[2004]56号文件及相关规定要求,对于跨年度的医疗费用申报,北京市基本医疗保险基金和补充医疗保险均不予以支付。
二、所需材料:
1、如您已刷社保卡:
(1)职工门诊费用:医疗票据原件(如收据上标注“费用明细条数已超过打印上限、请另行打印”需提供明细)、底方、银行卡复印件(年度内首次申请报销需要)、身份证复印件(若本次申报的“自付一”金额超过一万元需要);
(2)职工住院费用:收据原件、清单及明细原件、银行卡复印件(年度内首次申请报销需要)、身份证复印件(若本次申报的“自付一”金额超过一万元需要)。
(3)子女门诊、住院费用:子女在中国大陆地区的公立二级及以上医院发生的门诊、住院费用可按北京市基本医保药品名录进行报销,门诊和住院共用年度报销额度2万元。如年度内首次报销子女费用,需员工身份证正反面复印件(印在一张纸上),子女出生证明(若出生证明找不到,请提供员工户口本及子女户口本复印件,如不在一个户口本上,请去派出所或街道开具亲属关系证明),其余材料与(1)(2)一致。
2、如您未刷社保卡:单位权限仅可受理本单位职工未刷社保卡的部分情形。具体情形包括:本地和异地急诊未刷社保卡就医发生的医疗费用、参保后未发卡期间发生的医疗费用、社保卡补换卡期间发生的医疗费用、单位手工报销送往医保中心押卡期间发生的医疗费用、出院后医院压卡社保结算期间发生的医疗费用。若有以上情况,请按以下材料进行报销申请:
(1)本地和异地急诊就医:
门诊:社保卡原件、医疗票据原件(须加盖医院急诊专用章)、诊断证明、完整的明细清单、底方(即处方笺,若有西药费、中成药费、中药费需要)。
住院:社保卡原件、住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件,诊断证明,北京市医疗保险费用全额结算证明。
(2)参保后未发卡:
门诊:社保卡原件、医疗票据原件、诊断证明、完整的明细清单、底方(即处方笺,若有西药费、中成药费、中药费需要)。
住院:社保卡原件、住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件,诊断证明,北京市医疗保险费用全额结算证明。
(3)社保卡补换卡期间:
门诊:社保卡原件、医疗票据原件、诊断证明、完整的明细清单、底方(即处方笺,若有西药费、中成药费、中药费需要)。
住院:社保卡原件、住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件,诊断证明,北京市医疗保险费用全额结算证明。
(4)单位手工报销送往医保中心押卡期间:
门诊:社保卡原件、医疗票据原件、诊断证明、完整的明细清单、底方(即处方笺,若有西药费、中成药费、中药费需要)。
住院:社保卡原件、住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件,诊断证明,北京市医疗保险费用全额结算证明。
(5)出院后医院押卡社保结算期间:
门诊:社保卡原件、医疗票据原件、诊断证明、完整的明细清单、底方(即处方笺,若有西药费、中成药费、中药费需要)、住院医院出具的社保押卡结算证明。
住院:社保卡原件、住院结算票据、费用结算清单及结算明细单原件,诊断证明,北京市医疗保险费用全额结算证明、住院医院出具的社保押卡结算证明。
特别提示:若医疗费用票据丢失,北京市基本医保和补充医保均无法进行赔付,其余材料如有遗失均可在医院补开,敬请妥善保管好自己的医疗票据。
三、报销起付线及标准
1、门(急)诊及住院起付线:本年度参保期内所发生的门、急诊医疗费用超过1800元(大额医疗互助费用起付线)的,社保卡将会实时结算基本医疗保险部分(报销封顶线为2万元),剩余部分中的“自付一”将通过补充医疗保险进行理赔(门诊+住院报销年度共用额度为5万元)。年度内首次住院费用超过1300元、第二次及以后的费用超过650元的,社保卡将会实时结算基本医疗保险部分(报销封顶线为50万元),剩余部分中的“自付一”将通过补充医疗保险进行理赔(门诊+住院报销年度共用额度为5万元)。
2、基本医疗保险实时结算金额比例:
城镇职工基本医疗保险门(急)诊费用报销比例
医院类别 |
大额支付 |
个人自付 |
社区医疗机构 |
90% |
10% |
其他医疗机构 |
70% |
30% |
城镇职工基本医疗保险住院费用报销比例
医院级别 |
三级医院 |
二级医院 |
一级医院 |
|||
统筹支付 |
统筹支付 |
个人自付 |
统筹支付 |
个人自付 |
||
起付标准至3万(含) |
85% |
15% |
87% |
13% |
90% |
10% |
3万至4万(含) |
90% |
10% |
92% |
8% |
95% |
5% |
4万至10万(含) |
95% |
5% |
97% |
3% |
97% |
3% |
大额支付段 |
大额支付 |
个人自付 |
大额支付 |
个人自付 |
大额支付 |
个人自付 |
10万至40万(含) |
85% |
15% |
85% |
15% |
85% |
15% |
3、补充医疗保险报销金额比例:
职工提高型(B方案)补充医疗保险报销金额=符合报销条件票据的“自付一”总和
职工基本型(A方案)补充医疗保险报销金额=符合报销条件票据的(“自付一”-500)*90%
连带子女提高型(D方案)补充医疗保险报销金额=符合报销条件票据的“自付一”总和
连带子女基本型(C方案)补充医疗保险报销金额=符合报销条件票据的“自付一”*50%
一个自然年度内,A、B方案门诊+住院金额的报销封顶线均为5万元人民币;
C、D方案门诊+住院金额的报销封顶线均为2万元人民币。
请将本年度参保期内发生的医疗费用单据及材料对应整理,使用曲别针或长尾夹固定,请勿使用订书器装订。(未使用社保卡实时结算的单据请单独整理)
整理范例
1、本市急诊单据整理(如有药费,务必提供处方)
2※部分需要单独开具发票的医院单据整理
若您有疑问,请您拨打公司社保咨询热线: 64663037